Согласно ст. 79 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация обязана:
- организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи;
- вести медицинскую документацию в установленном порядке и представлять отчетность по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти;
- обеспечивать учет и хранение медицинской документации, в том числе бланков строгой отчетности.
Кроме того, Приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 года №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», профессиональными стандартами установлено, что одной из основной обязанностей медицинских работников является ведение медицинской документации в установленном порядке.
Согласно ст. 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется:
- по направлению врача-терапевта участкового, врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), фельдшера, врача-специалиста;
- в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 статьи 21, с учетом порядков оказания медицинской помощи.
Статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Приказ Минздравсоцразвития России от 15 мая 2012 г. № 543н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению», приказ Минздрава России от 07.03.2018 года № 92н «Об утверждении Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи детям» утверждают положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи, в соответствии с которыми ведение медицинской документации в установленном порядке и представление отчетности является основной обязанностью медицинской организации.
Одним из лицензионных требований, предъявляемых к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, и установленных постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 года № 291, является соблюдение порядков оказания медицинской помощи, невыполнение которых образует состав административного правонарушения, предусмотренного ст. ст. 14.1, 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, и влечет за собой привлечение к административной ответственности в виде административного штрафа от ста тысяч до двухсот тысяч рублей на юридическое лицо при осуществлении предпринимательской деятельности и от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей на юридическое лицо при осуществлении деятельности, не связанной с извлечением прибыли.
Унифицированные формы медицинской документации, используемые в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, утверждены приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.12.2014 года № 834н. Основным учетным документом является учетная форма N 025/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях». Этот приказ определяет Порядок заполнения этой учетной формы. Согласно порядку, карта заполняется на каждого впервые обратившегося за медицинской помощью в амбулаторных условиях пациента(ку).
Карта заполняется врачами. Медицинские работники со средним профессиональным образованием, ведущие самостоятельный прием, заполняют журнал учета пациентов, получающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
В карте отражается характер течения заболевания (травмы, отравления), а также все диагностические и лечебные мероприятия, проводимые лечащим врачом, записанные в их последовательности. Карта заполняется на каждое посещение пациента(ки). Ведется карта путем заполнения соответствующих разделов. В пункте 30 указываются сведения о проведенных госпитализациях, в пункте 31 - сведения о проведенных оперативных вмешательствах, в пункте 32 - сведения о полученных дозах облучения при рентгенологических исследованиях. На страницах, соответствующих пунктам 33 и 34, подклеиваются результаты функциональных и лабораторных исследований.
В соответствии с проектом приказа Минздрава России «Об утверждении Правил проведения ультразвуковых диагностических исследований» ультразвуковое диагностическое исследование проводится в медицинской организации на основании записи в листе врачебных назначений или представленном пациентом направлении. По результатам ультразвукового диагностического исследования врач оформляет протокол. К протоколу прилагаются изображения, полученные при проведении ультразвукового диагностического исследования, которые распечатываются и хранятся на любом носителе, предназначенном для данного метода.
Протокол вклеивается в медицинскую документацию пациента, оформленную в медицинской организации, проводившей ультразвуковое диагностическое исследование. В случае, если направление выдано в другой медицинской организации, протокол оформляется в двух экземплярах, один из которых направляется в медицинскую организацию, направившую пациента на ультразвуковое диагностическое исследование, а второй вклеивается в медицинскую документацию пациента, оформленную в медицинской организации, проводившей ультразвуковое диагностическое исследование.
В любом случае медицинская карта остается тем документом, который всегда сопровождает лечение и диагностику пациента.