О получении помощи в стационере: с направлением или при его отсутствии?

Медицинская организация оказала стационарную помощь пациентам, застрахованным по ОМС в других субъектах РФ. ТФОМС не оплатил часть мед. услуг, т.к. у пациентов не было направлений на плановую госпитализацию. Клиника обратилась в суд, однако он отказал в иске. Апелляция и кассация оставили решение в силе.


Общество полагало, что закон не обязывает граждан получать направление в поликлиники по месту жительства для обращения в стационар.


Суды отметили:
– направление из поликлиники - обязательное условие для плановой помощи в стационаре за пределами региона проживания;
– врачи, которые наблюдают пациента амбулаторно, могут наиболее объективно решить, нужно ли плановое лечение в стационаре;
– соблюдение такого порядка позволяет фондам ОМС эффективно расходовать средства на помощь, которая действительно нужна;
– при самостоятельном обращении пациента в стационар оплата за счет средств ОМС возможна только при оказании экстренной и неотложной помощи.


Выводы суда основаны на нормах права, а именно: ст. 21, 32, 37 ФЗ от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ, ФЗ от 29.11.2010 года № 326-ФЗ, Порядком выбора гражданином медицинской организации за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.12.2012 № 1342н.

Ранее Верховный суд сделал аналогичный вывод по другому делу (определение Верховного Суда РФ (от 8 июля 2022 г. № 305-ЭС22-1799).
Подробнее: Постановление АС Волго-Вятского округа от 20.10.2022 по делу N А11-12734/2021.