В ходе проведения плановой комплексной проверки ТФОМС выявил нецелевое расходование средств ОМС больницей на посмертное патологоанатомическое исследование внутренних органов и тканей умершего человека.
По мнению больницы, затраты на проведение данного посмертного патологоанатомического исследования должны компенсироваться за счет средств ОМС, поскольку оно является обязательным в силу необходимости контроля качества оказания медицинской помощи.
Но по мнению судов, данное исследование не подлежит оплате за счет средств ОМС, поскольку патологоанатомические вскрытия отнесены к иным государственным услугам, а проводятся в целях установления фактов насильственной смерти, смерти по врачебной ошибке, научных и статистических целях, предотвращения распространения опасных инфекционных заболеваний и не являются этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Суды установили, что за счет средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни. При этом страховой случай – это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, а не его смерть. То есть, с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе ОМС, а значит все, что происходит далее с телом умершего оплачивается за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации или местных бюджетов.
Подробнее: Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 15.12.2023 года № А45-34133/2022.
Аналогичное решение принято и Арбитражным судом Дальневосточного округа от 24 ноября 2023 г. N Ф03-4863/2023
По мнению больницы, затраты на проведение данного посмертного патологоанатомического исследования должны компенсироваться за счет средств ОМС, поскольку оно является обязательным в силу необходимости контроля качества оказания медицинской помощи.
Но по мнению судов, данное исследование не подлежит оплате за счет средств ОМС, поскольку патологоанатомические вскрытия отнесены к иным государственным услугам, а проводятся в целях установления фактов насильственной смерти, смерти по врачебной ошибке, научных и статистических целях, предотвращения распространения опасных инфекционных заболеваний и не являются этапом оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
Суды установили, что за счет средств ОМС медицинская помощь предоставляется только застрахованным лицам при наступлении страхового случая при их жизни. При этом страховой случай – это заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, а не его смерть. То есть, с момента смерти гражданин перестает быть застрахованным лицом в системе ОМС, а значит все, что происходит далее с телом умершего оплачивается за счет средств бюджетных ассигнований федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации или местных бюджетов.
Подробнее: Постановление Арбитражного суда Западно-Сибирского округа от 15.12.2023 года № А45-34133/2022.
Аналогичное решение принято и Арбитражным судом Дальневосточного округа от 24 ноября 2023 г. N Ф03-4863/2023