Онкодиспансер оказал застрахованным лицам мед. услуги в рамках территориальной программы ОМС. Но страховая компания отказала в их оплате в связи с предъявлением случаев сверх распределенного объема предоставления мед. помощи, установленного решением комиссии.
В связи с этим онкодиспансером был подан иск в суд, который был поддержан тремя инстанциями. Однако Верховный Суд с ними не согласился, отменил все судебные акты.
Обоснования Верховного суда:
– объем мед. помощи распределяется на отчетный год с учетом потребности пациентов, с возможностью корректировки в течении года;
– объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС, заключенного между страховой компанией и мед. организацией;
– закон об обязательном медицинском страховании имеет правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС;
– отклоненные объемы для оплаты в ходе медико-экономического контроля могут быть доработаны и представлены в страховую компанию (пункт 128 Правил ОМС);
– судами не было выяснено соблюдение механизма урегулирования разногласий по результатам контроля: в рамках ОМС они могут быть обжалованы путем направления претензии в территориальный фонд ОМС, а решение территориального фонда может быть обжаловано в судебном порядке;
– судами не было установлено, почему оказалось недостаточно дополнительного объема мед. помощи при обращении мед. организации и страховой компании в комиссию для его увеличения;
– мед. организация может обжаловать в суде решение комиссии о недостаточном выделении объема помощи и финансового обеспечения.
Дело отправлено на новое рассмотрение, Верховный суд РФ отметил, что к участию в деле нужно привлечь комиссию по разработке территориальной программы ОМС.
Подробнее: Определение Верховного суда России от 13.01.2023 года № 310-ЭС22-12150.
В связи с этим онкодиспансером был подан иск в суд, который был поддержан тремя инстанциями. Однако Верховный Суд с ними не согласился, отменил все судебные акты.
Обоснования Верховного суда:
– объем мед. помощи распределяется на отчетный год с учетом потребности пациентов, с возможностью корректировки в течении года;
– объем нельзя изменить в одностороннем порядке, т.к. это условие договора на оказание помощи по ОМС, заключенного между страховой компанией и мед. организацией;
– закон об обязательном медицинском страховании имеет правовые инструменты для взаимодействия участников программы ОМС;
– отклоненные объемы для оплаты в ходе медико-экономического контроля могут быть доработаны и представлены в страховую компанию (пункт 128 Правил ОМС);
– судами не было выяснено соблюдение механизма урегулирования разногласий по результатам контроля: в рамках ОМС они могут быть обжалованы путем направления претензии в территориальный фонд ОМС, а решение территориального фонда может быть обжаловано в судебном порядке;
– судами не было установлено, почему оказалось недостаточно дополнительного объема мед. помощи при обращении мед. организации и страховой компании в комиссию для его увеличения;
– мед. организация может обжаловать в суде решение комиссии о недостаточном выделении объема помощи и финансового обеспечения.
Дело отправлено на новое рассмотрение, Верховный суд РФ отметил, что к участию в деле нужно привлечь комиссию по разработке территориальной программы ОМС.
Подробнее: Определение Верховного суда России от 13.01.2023 года № 310-ЭС22-12150.