Медицинская организация подала в суд на Территориальный Фонд ОМС с просьбой устранить допущенные нарушения прав и законных интересов больницы.
Медицинская организация, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, направила в адрес страховой организации протокол разногласий. Фонд направил в ответ протокол заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов качества и условий предоставления мед. помощи с соответствующим выводом.
Суды пришли к выводу, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения, так как:
На основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка N 231н и пункта 2 ст. 42 N 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии должен организовать проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.
Фонд не организовал проведение экспертного исследования и не принял решение по результатам соответствующего исследования. Протокол не может заменить такое исследование и решение по нему.
Таким образом, действиями Фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов мед. организации в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.
Таким образом решения суда осталось без изменений.
Подробнее: Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18.08.2023 года № А11-2170/2023.
Медицинская организация, не согласившись с результатами медико-экономической экспертизы, направила в адрес страховой организации протокол разногласий. Фонд направил в ответ протокол заседания комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций по результатам контроля объемов качества и условий предоставления мед. помощи с соответствующим выводом.
Суды пришли к выводу, что Фонд не доказал законность оспариваемого решения, так как:
На основании подпункта 1 пункта 49, пункта 83 Порядка N 231н и пункта 2 ст. 42 N 326-ФЗ, Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии должен организовать проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона N 326-ФЗ оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.
Фонд не организовал проведение экспертного исследования и не принял решение по результатам соответствующего исследования. Протокол не может заменить такое исследование и решение по нему.
Таким образом, действиями Фонда фактически нивелируется гарантированное право на защиту прав и законных интересов заявителя, в том числе в судебном порядке. Нарушение прав и интересов мед. организации в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной действующим законодательством.
Таким образом решения суда осталось без изменений.
Подробнее: Постановление Первого арбитражного апелляционного суда от 18.08.2023 года № А11-2170/2023.